口述者：宋曉梧

訪談?wù)撸盒ざB、魯利玲

時間：2008年9月27日

地點：國家發(fā)展和改革委員會宋曉梧辦公室

整理者：肖冬連

我先后參與過勞動體制改革、養(yǎng)老保險、失業(yè)保險和最低生活保障制度改革的相關(guān)理論研究或政策設(shè)計工作，我感到最難搞的是醫(yī)療保險，真是世界性難題。

1994年，國務(wù)院決定，在江西的九江和江蘇的鎮(zhèn)江進行企業(yè)職工醫(yī)療保險制度改革試點簡稱“兩江”試點，成立了國務(wù)院職工醫(yī)療保險改革領(lǐng)導(dǎo)小組，國務(wù)委員彭佩云任組長，幾個主要部委分管的副主任或副部長任成員。下面成立了一個辦公室，放在體改委。

我講一個小插曲。1994年開始搞“兩江”試點，勞動部和衛(wèi)生部各抓一個點，勞動部側(cè)重九江，衛(wèi)生部側(cè)重鎮(zhèn)江。勞動部認為，這件事情作為社會保險的一個方面，應(yīng)該是勞動部牽頭；衛(wèi)生部認為，這是醫(yī)療衛(wèi)生問題，應(yīng)該衛(wèi)生部牽頭。到了發(fā)文件的時候，兩家為了文件上誰的名字排在前邊爭執(zhí)不下。后來，聽說佩云同志生氣了，堅持把醫(yī)改交給體改委牽頭。當時鐵映同志還不愿意牽這個頭，但佩云同志還是堅持。這樣，我調(diào)到體改委任社會保障司司長就自然兼任國務(wù)院職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任；醫(yī)改辦的副主任有體改委社保司副司長烏日圖、勞動部的胡曉義、財政部的杜儉、衛(wèi)生部的蔡仁華，后來又逐步擴展到藥監(jiān)局、經(jīng)貿(mào)委、國家計委等單位參加。

醫(yī)療保險的決策分歧在什么地方呢？一開始，也要搞一個大賬戶，后來考慮醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險不太一樣，各方面反映強烈，就搞了一個比較小的賬戶。“兩江”試點和后來50多個擴大試點城市的經(jīng)驗，大多數(shù)都是規(guī)定基本醫(yī)療保險基金由用人單位和職工共同繳納，職工繳費在起步階段為本人工資的2%，單位繳費比例控制在工資總額的6%左右。職工自己繳的2%完全進個人賬戶；企業(yè)繳的6%，按30%比例進個人賬戶，剩余部分進社會統(tǒng)籌。小病由個人賬戶支出，住院了大病可以到社會統(tǒng)籌基金去報銷。為什么這么設(shè)計呢？因為當時醫(yī)療費用大幅度超支，企業(yè)和事業(yè)單位不堪重負，財政也負擔非常重。從1978年到1994年不到20年的時間，醫(yī)藥費用大概上漲了28倍。它不是一個單純的醫(yī)療保險問題，涉及到醫(yī)院的管理體制和財務(wù)體制。醫(yī)療保險之所以復(fù)雜，就是因為它不像養(yǎng)老、失業(yè)保險那樣，退休人員領(lǐng)了養(yǎng)老金，想怎么花，就怎么花。醫(yī)療保險基金的支出不是你想怎么花，就怎么花；而是醫(yī)生說怎么花，才能怎么花。這就涉及醫(yī)生的行為是不是端正，醫(yī)院的行為是不是端正的問題。兩江試點和擴大試點的經(jīng)驗說明，不合理的大額醫(yī)藥費用以及檢查費用之所以產(chǎn)生，主要責任不在患者，而在醫(yī)生、醫(yī)院的行為扭曲。深入研究醫(yī)生行為、醫(yī)院行為，又是一大堆問題。醫(yī)院要買藥，又涉及到藥品的流通體制和生產(chǎn)體制。所以，醫(yī)療保險很復(fù)雜。西方國家藥品生產(chǎn)市場化程度很高，醫(yī)院的管理也形成了一套規(guī)范的制度，他們側(cè)重研究醫(yī)療保險問題就行了。我們在體制轉(zhuǎn)軌過程中，醫(yī)院管理體制和藥品生產(chǎn)流通體制都在摸索，都是不穩(wěn)定的，各種各樣的問題，交錯在一起，使醫(yī)療保險制度改革非常復(fù)雜。

改革開始是從醫(yī)療保險入手的。開始對醫(yī)療保險要不要設(shè)個人賬戶，也有過很大爭論。镕基總理早期是堅持大個人賬戶的，后來他變了。1997年底，朱镕基聽我們匯報。會上，朱镕基提出：“個人賬戶不一定搞那么大。”那時候，他還是副總理。佩云同志就說：“镕基同志，上次就在這個會議室你說要搞大個人賬戶，大家都聽見了。”朱镕基有點下不來臺，他不好沖著彭佩云發(fā)脾氣。但等衛(wèi)生部部長陳敏章發(fā)言后，朱镕基忽然沖他大發(fā)雷霆，說：“我說話，你們就當放屁！本來我就不愛管這件事，是你們讓我來過問的。我說了，你們又不聽！”他說：“我看就這樣，單位繳6%，個人繳2%。你們還有什么意見？陳敏章你還有什么意見？沒有意見就這么定了。”單位繳6%就這么定下來了。當時，彭佩云捂著臉坐在那里，一句話都不說。她知道朱镕基是沖她來的，如果再爭下去，非吵起來不可。會后，彭佩云和她的秘書姚曉曦商量，6%很多城市不夠用啊！是不是再給镕基寫個東西？最后文件上寫的是單位繳費6%左右。

1998年初，討論《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》初稿時，在大都飯店開了一次醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組會。那時，彭佩云同志已經(jīng)確定不再擔任國務(wù)委員了，會議由時任國務(wù)院副秘書長的張左己主持，我還是醫(yī)改辦主任。我提出：“兩江方案不是很成熟，醫(yī)改問題很復(fù)雜，一些關(guān)鍵問題還說不太清楚，是不是再反復(fù)比較，醞釀一下，不急著出臺決定。”會上有人說：“新政府一上臺，要有政績，出臺這個文件恰逢其時。”張左己看我對盡快出臺文件的態(tài)度比較消極，當場拍板，文件起草工作由醫(yī)改辦一位副主任負責。我從這個會議之后就實際上被免去醫(yī)改辦主任了。1998年政府換屆，成立勞動和社會保障部，原國務(wù)院醫(yī)改辦人員都合并到勞動和社會保障部，就是不要我這個主任，只有我留在國務(wù)院體改辦。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

1998年底，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》出臺。這個文件出臺比較倉促。這里，我并不是否定醫(yī)療保險制度改革。我只是認為，有些問題考慮得不夠周全。后來國務(wù)院發(fā)展研究中心有一個研究報告，說醫(yī)改總體不成功，這已經(jīng)是2005年的事了。有人知道我當初不贊成倉促出臺醫(yī)改方案，找到我，大約是希望我也說兩句否定的話。我說我不贊成醫(yī)改總體不成功的結(jié)論，更不同意撇開經(jīng)濟體制改革的復(fù)雜背景，簡單拿建國初期50年代的數(shù)據(jù)與現(xiàn)在比較。與其說醫(yī)改總體不成功，不如說醫(yī)改滯后于經(jīng)濟改革，進展慢了，力度小了。我當初不贊成過早出臺醫(yī)療保險改革方案，現(xiàn)在不贊成否定醫(yī)改的原則和方向。主要是我感覺“兩江”試點反映了一個比較大的問題，需要即時支付的醫(yī)療保險險種，是不是有必要搞個人賬戶？養(yǎng)老保險搞個人賬戶有它的道理，當然也有人反對。但養(yǎng)老保險是積累性的，不到60歲不會用，這筆錢可以拿去保值、增值。而醫(yī)療保險則不同，你無法知道什么時候會得病。盡管從概率上來看，二三十歲的人得病的比例要比五六十歲的人少，但就個人來說則很難講。設(shè)了個人賬戶，會大大增加管理難度和管理成本，加大監(jiān)管難度和監(jiān)管成本。

關(guān)于最初在醫(yī)療保險中設(shè)個人賬戶的問題，我判斷，勞動部不會提，衛(wèi)生部也不會，還是體改委提出來的。我記得，李伯勇和王建倫都說是體改委提出的。好多人都這么說，體改委怎么那么迷上了個人賬戶。在國際上，醫(yī)療保險基本上沒有設(shè)個人賬戶的。2000年，我們找了各方面的國際專家在釣魚臺開會，討論完善我國的社會保障體系問題，也就是要在遼寧搞的試點。當時主要討論失業(yè)、養(yǎng)老、醫(yī)療保險問題。第一是完善失業(yè)保險，把企業(yè)內(nèi)部下崗職工再就業(yè)服務(wù)中心逐步撤銷，下崗人員和失業(yè)人員并軌，國際專家沒有人反對。因為沒有哪個國家在企業(yè)內(nèi)部還搞一個下崗職工再就業(yè)的中心，這到底是企業(yè)，還是社會保險機構(gòu)?。吭龠@么搞下去，很多國有企業(yè)就變成社會保障管理機構(gòu)了。企業(yè)的經(jīng)營者要管職工養(yǎng)老，管失業(yè)，生產(chǎn)經(jīng)營就顧不上了。第二是關(guān)于養(yǎng)老保險要不要搞個人賬戶，個人賬戶是大是小，國際專家分為兩派。國際勞工組織認為，你最好不要搞個人賬戶，要搞也搞個小的個人賬戶。世界銀行專家、智利專家主張搞個人賬戶，大賬戶，然后再經(jīng)營運作。兩方面的國際經(jīng)驗都有，國際上爭論半個多世紀了。第三是醫(yī)療保險問題，與會專家沒有一位能理解中國為什么要搞醫(yī)療保險個人賬戶。然而，醫(yī)療保險的個人賬戶寫進十四屆三中全會文件里了，后來又寫在國務(wù)院方案里了，“兩江”試點之前就寫進去了。要改中央文件很難。

那時候，我講了一些自己的觀點。在一次會上，佩云同志說：“宋教授，宋教授，你現(xiàn)在已經(jīng)不是教授了。”我理解，她的意思是說你現(xiàn)在是國務(wù)院醫(yī)改辦的主任，不能發(fā)表質(zhì)疑國務(wù)院決定的話，你現(xiàn)在是國務(wù)院的一個行政官員，必須執(zhí)行國務(wù)院決定。以后，我在公開場合從不講質(zhì)疑醫(yī)療保險個人賬戶的意見。但我一直擔心搞醫(yī)療保險個人賬戶弊大于利。要不要在基本醫(yī)療保險里搞個人賬戶，應(yīng)該深入探討。至今，我還是堅持這個觀點，我建議把個人賬戶轉(zhuǎn)到補充保險去。

談到《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》，還應(yīng)當提到一個執(zhí)行中的問題。這個決定不只是針對企業(yè)職工的，還包括國家機關(guān)工作人員。當時，為了避免企業(yè)與機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險待遇不平等的問題，要建立統(tǒng)一的覆蓋城鎮(zhèn)所有職工的新型醫(yī)療保險。再說，醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險不一樣，一個家里的人，我有保險你沒有，可以以我的名義拿藥給你吃。醫(yī)療費用的黑箱轉(zhuǎn)移很難控制。盡管1998年出臺了國家公務(wù)員和企業(yè)職工統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，實際上機關(guān)公務(wù)員至今沒搞，事業(yè)單位也多數(shù)沒搞，中央各部門至今沒有繳費也沒有建立個人賬戶。中央政府鄭重推出的新的醫(yī)療保險制度，只有企業(yè)職工在實行。你既然說好，為什么國家公務(wù)員不參加呢？而且文件上明明寫著1999年底要統(tǒng)一，為什么不按文件辦??？因為實際上公務(wù)員的醫(yī)療待遇高，參加醫(yī)療保險個人就得交錢，而且待遇會相應(yīng)有所降低。當時規(guī)定，副部長以下的全參加，正部長不參加，因為正部長有醫(yī)療保健。我們到海南去的時候，時任書記兼省長的阮崇武表示他要在海南帶頭參加醫(yī)改。他說：“誰說正部長不參加，我就參加！我就拿醫(yī)療保險卡去醫(yī)院看病。”當時設(shè)計，副部長還是有專門的區(qū)域看病，不用排隊，住院有單人病房。但哪些該報銷，哪些不該報銷，基本和老百姓一樣。但實際執(zhí)行過程中，就大不一樣了。醫(yī)療保險里的特權(quán)反映特別突出，但是沒辦法。你中央不是部長不參加嗎？那到了省里，局長就可以暫不參加；到了市里，處長就可以暫不參加。一暫時就10多年了，你讓老百姓怎么說！

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度確定后，國務(wù)院開始抓相關(guān)的配套改革。李嵐清副總理負責，抓醫(yī)療保險、醫(yī)療機構(gòu)管理體制和藥品生產(chǎn)流通體制的綜合配套改革，當時叫“醫(yī)、保、藥”三項制度改革。嵐清副總理在1998年8月的一期《群眾反映》上批示，只改醫(yī)療保險，不搞醫(yī)院和藥品流通體制改革，醫(yī)藥費是降不下來的。國務(wù)院成立了部際聯(lián)席會議，還是要體改辦牽頭，我又成了工作班子的負責人。參加部際聯(lián)系會議的單位有8個，體改辦、計委、經(jīng)貿(mào)委、財政部、勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、藥監(jiān)局、中醫(yī)藥局。衛(wèi)生部門和藥監(jiān)部門分歧最明顯。調(diào)研時，有的地方兩個部門負責人當面相互指責。衛(wèi)生部門說是藥商腐蝕醫(yī)院，醫(yī)藥代表直接給醫(yī)生開藥品銷售提成。藥監(jiān)部門，特別是醫(yī)藥公司的，說醫(yī)院壟斷藥品銷售，致使藥品生產(chǎn)流通企業(yè)不得不賄賂醫(yī)院，是醫(yī)院變相索賄。有一次雙方爭吵激烈，衛(wèi)生局副局長激動得犯了病，當場吃硝酸甘油。我主持會議，趕緊讓他休息。經(jīng)過部門之間的爭論與妥協(xié)，也征求了各方面的意見，包括醫(yī)學(xué)界、經(jīng)濟學(xué)界和醫(yī)院院長的意見，2000年最終出臺了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。這個指導(dǎo)意見明確提出醫(yī)藥分開、營利性醫(yī)療機構(gòu)與非營利性醫(yī)療機構(gòu)分開、調(diào)整衛(wèi)生資源配置、實行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生組織、規(guī)范財政補助范圍和方式等改革方向和措施，現(xiàn)在回顧，文件的基本精神是正確的，改革的方向也對頭，可惜貫徹落實不力，原定與這個指導(dǎo)意見配套的若干具體改革方案，有的還沒來得及出臺，2003年政府換屆了，又遇到“非典”，注意力轉(zhuǎn)到加強公共衛(wèi)生，醫(yī)藥的“三項改革”實際被放下了。以藥養(yǎng)醫(yī)的問題不僅沒解決，反而愈演愈烈，由此引發(fā)的如哈爾濱“天價藥”丑聞等一系列問題不斷，醫(yī)患矛盾加劇，到2005年有人提出醫(yī)改總體不成功的論斷，得到群眾廣泛認同也不足怪。

2000年，城鎮(zhèn)“醫(yī)、保、藥三項制度”改革指導(dǎo)意見出臺后，嵐清副總理說：“城鎮(zhèn)醫(yī)藥改革方向明確了，馬上著手研究農(nóng)村問題，搞新型農(nóng)村合作醫(yī)療。”新農(nóng)合還是由體改辦牽頭，我仍然但任工作班子負責人。從2000年開始，我們到8個省的農(nóng)村調(diào)研，看到農(nóng)村衛(wèi)生院破敗的情況，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的情況，我對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距之大感到很吃驚，因為我從1972年回北京后，再也沒有到過農(nóng)村。搞新型合作醫(yī)療大家都贊成，但爭論也很多。最大的爭論是當時財政部參加這個工作班子的同志不同意給“新農(nóng)合”出錢，道理很簡單，農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民跟農(nóng)民自己合作，還是農(nóng)民跟政府合作啊？既然是農(nóng)民跟農(nóng)民自己合作，政府為什么要出錢？我們說，這得靠政府支持、扶植和引導(dǎo)。一開始，衛(wèi)生部想為全國每年每個農(nóng)民向財政部要五毛錢的醫(yī)療費用，我們主張每個農(nóng)民最少補助10元，現(xiàn)在蓋個樓40億、50億不算什么，給這點錢不行嗎？體改委副主任李劍閣說，每年每個農(nóng)民給10塊，全國最多就80億，相當于修80公里高速公路。劉仲藜支持我們的意見。為這個問題我們工作班子有一次在杏林山莊爭論到夜里1點多，衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織與婦幼保健司司長李長明氣得血壓升高。這個仗打一直打到李嵐清辦公室。記得當時嵐清副總理主持，劉仲藜、高強、張文康和財政部一位副部長參加，我作為工作班子負責人也參加了。最后，李嵐清拍板：“財政出錢，中央出10塊，地方再出10塊，農(nóng)民自己拿10塊，30塊錢起步。”國務(wù)院常務(wù)會議討論的時候，家寶副總理說了非常支持“新農(nóng)合”的話。镕基總理擔心，這個錢到不了農(nóng)民手里，中間不知道被誰截流了。他的考慮也有道理。所以，镕基總理決定，先給兩個億搞試點，總算在2002年把“新農(nóng)合”的文件出臺了。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療

現(xiàn)在回顧社會保障體制改革，走了比較曲折的道路。我把社會保障改革分為三個階段。

第一段從1984年到1993年前后。那時候，我還沒有參與政策制定工作，只是參與一些理論研究和學(xué)術(shù)爭論。應(yīng)該說，那一段社會保障理論準備嚴重不足，真是摸著石頭過河。

第二段是1993年到2003年，改革目標正式明確為建立社會主義市場經(jīng)濟，指導(dǎo)思想就變了，發(fā)揮市場配置資源的基礎(chǔ)性作用，從計劃控制演變成宏觀調(diào)控。當時，在構(gòu)筑社會主義市場經(jīng)濟體系包括五大子體系時，社會保障作為一個重要的子體系提了出來。社會保障理論地位大大提高，社會保障進入了體系框架構(gòu)建階段。從成就來說，這一階段社會保障制度在框架結(jié)構(gòu)上取得了很大進展。養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合的制度框架建立起來了，管理辦法確立了。1997年統(tǒng)一了養(yǎng)老保險制度，1998年出臺了醫(yī)療保險制度，1999年出臺了失業(yè)保險制度和最低生活保障制度。這是四個最主要的社會保障項目的制度框架都是在這一階段構(gòu)建的。新的社會保障制度框架打破了計劃經(jīng)濟條件那種中央高度集權(quán)，委托單位管理，國家出資，低工資、高福利，主要覆蓋全民所有制單位的勞動保險制度。這是社會保障制度建設(shè)的歷史性進步。但在實際工作中，社會保障改革仍然沒有打破與國企改革配套的局限。我親歷的養(yǎng)老、醫(yī)療保險都是在解決國有企業(yè)的困境，搞醫(yī)療是為了國有企業(yè)解困，搞養(yǎng)老是為了提高國有企業(yè)競爭力，而不是考慮怎么能夠公平合理安排不同人群的保障。

第三段，2003年至今，提出以人為本，科學(xué)發(fā)展觀，城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)，經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)。這個時候，社會保障中的一些理論問題才比較好解決了。如果停留在國有企業(yè)改革中心環(huán)節(jié)這個框子里，一些問題就得不到解決?，F(xiàn)在，有些人否定醫(yī)改，進而否定社會保障制度改革，甚至否定整個經(jīng)濟體制改革，挑出好多毛病。客觀地講，毛病確實有，但有它形成的歷史原因，也有改革過程當中很難避免的原因。后來，我沒參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策文件的研究，但前期的工作我是知道的。我們在做“兩江”試點時就說，先從企業(yè)職工搞起，然后是職工家屬，逐步涉及城鎮(zhèn)居民。鎮(zhèn)江大概2002年、2003年就搞了全民的醫(yī)療保險?，F(xiàn)在，醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)職工2億多人、城鎮(zhèn)居民近1億人、“新農(nóng)合”覆蓋8億農(nóng)民，還有一塊醫(yī)療救助，從制度上說基本達到了全覆蓋。農(nóng)村也建立了最低生活保障制度，一些經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)在探索農(nóng)村社會養(yǎng)老保險，這些在社會保障作為國企改革配套措施的時候都很難提到議事日程。再有，提出基本公共服務(wù)均等化為深化社會保障制度改革提供了有力的理論武器，我們不僅要為過去沒有被覆蓋的貧困群體提供基本保障，還應(yīng)當考慮適當消減黨政干部以及國有壟斷部門過高的基本保障水平，至少不要擴大不同群體之間基本保障水平的差距了。