2011年2月28日，就在“兩會”召開前夕，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》的通知（國辦發(fā)〔2011〕10號）（以下簡稱《10號通知》）。這一通知，為公立醫(yī)院的改革帶來了最新的推力。

眾所周知，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》（即“新醫(yī)改方案”）是在2009年4月6日發(fā)布的。然而，近兩年的新醫(yī)改進(jìn)展呈現(xiàn)一種不平衡的格局。具體來說，以走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)為目標(biāo)的醫(yī)保改革（即需方改革）穩(wěn)步前行，而醫(yī)療服務(wù)體系的改革（即供方改革）則步履維艱；尤其是公立醫(yī)院改革，更是難上加難。實(shí)際上，這一不平衡的改革格局在過去的若干年一直沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性的突破。

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。按計(jì)劃，關(guān)于公立醫(yī)院改革的配套實(shí)施文件理應(yīng)在2009年下半年出臺，但直到該年底，該文件依然沒有出臺。因此，有些媒體自然而然發(fā)出了公立醫(yī)院改革是否“擱淺”的議論，而衛(wèi)生部發(fā)言人卻對此嚴(yán)加駁斥。2010年2月10日，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡寫《指導(dǎo)意見》）終于公布了。其實(shí)，公立醫(yī)院改革文件“千呼萬喚始出來”，這本身就昭示著公立醫(yī)院改革的艱難性。

無論如何，在上一年的春天里，公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)，16個(gè)城市確定為國家級的試點(diǎn)城市。按常理，各個(gè)城市的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)實(shí)施方案應(yīng)該在當(dāng)年年中制定完畢，并向全社會發(fā)布。但到2010年底，僅有8個(gè)城市（即鎮(zhèn)江、七臺河、馬鞍山、鄂州、株洲、遵義、昆明和西寧）上網(wǎng)公布了其試點(diǎn)實(shí)施方案；4個(gè)城市（鞍山、濰坊、洛陽和寶雞）的方案已經(jīng)編訂但沒有向全社會公布；其他幾個(gè)城市的試點(diǎn)方案其實(shí)已經(jīng)有了，但由于種種原因依然放在第一把手的抽屜里，沒有最后拍板，自然也沒有公開發(fā)布。深圳市的公立醫(yī)院改革方案，到2011年3月份才公布。

公立醫(yī)院的改革實(shí)踐，在不少地方，的確開始呈現(xiàn)出一些新的景象，一些局部性的制度創(chuàng)新探索開始出現(xiàn)。但總體來說，公立醫(yī)院改革依然步履維艱，實(shí)質(zhì)性的制度變革尚未開展。即便是在某些試點(diǎn)城市，公立醫(yī)院改革的進(jìn)展也不樂觀。不少地方的不少公立醫(yī)院，尤其是大中型公立醫(yī)院，正處于所謂“購銷兩旺”的好時(shí)期，因此無論是當(dāng)?shù)卣€是相當(dāng)一些公立醫(yī)院，對于短期內(nèi)看不到好處的改革措施，也缺乏探索的主動(dòng)性和積極性。同時(shí)，很多地方政府對于公立醫(yī)院改革的方向和重點(diǎn)并不清楚，要么以政府輸血（增加一些投入）簡單應(yīng)付一下，要么以某些非制度性的措施來充當(dāng)改革，要么在公立醫(yī)院改革的路徑選擇上左右搖擺或舉棋不定。

所有這些，都再次昭示了公立醫(yī)院改革的艱難性。對這一點(diǎn)，即便是衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)人都直言不諱。2010年12月14日上午，在第十一屆全國人大常委會第十八次會議舉行聯(lián)組會議，衛(wèi)生部長陳竺在回答委員的詢問時(shí)曾表示，“公立醫(yī)院改革涉及的深層次體制機(jī)制問題是一言難盡的”。9天后，國家發(fā)改委主任張平在向全國人大常委會報(bào)告了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作情況時(shí)坦言，“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)以來取得一定進(jìn)展，但距離社會各界的期待尚有較大差距?！?/p>

那么，公立醫(yī)院的改革為什么如此艱難？

一、兩種改革思路的沖突：再行政化還是去行政化？

公立醫(yī)院改革的艱難性，歸根結(jié)底緣于改革的思路并不明確。實(shí)際上，無論是就醫(yī)藥衛(wèi)生體制的整體改革，還是就公立醫(yī)院的局部改革而言，都存在著兩種改革思路，一是再行政化，二是去行政化。

再行政化的思路，就是將目前公立醫(yī)院所處的權(quán)力分散型的行政化體制，轉(zhuǎn)變?yōu)闄?quán)力集中型的行政化體制。從理論上，這一改革思路的完整體現(xiàn)是將公立醫(yī)院中所有資源配置的權(quán)力均集中在衛(wèi)生行政部門，具體而言：

在資金配置上，衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院實(shí)行“收支兩條線管理”，即公立醫(yī)院將全部收入，無論是業(yè)務(wù)收入還是政府投入，都上繳其行政主管部門，然后行政主管部門對其下屬公立醫(yī)院的支出進(jìn)行全額分配，并實(shí)施全額預(yù)算管理；

在人力資源的配置上，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)公立醫(yī)院管理者的任命，甚至掌管公立醫(yī)院的所有人員編制；

在硬件和物資的配置上，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的審批、醫(yī)療設(shè)備的添置以及耗材與藥品的集中采購；

在醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的價(jià)格制定上，都由衛(wèi)生行政部門全權(quán)負(fù)責(zé)。

值得注意的是，這種邏輯上存在的再行政化思路，并沒有在現(xiàn)實(shí)中得到充分完整的表達(dá)。由于涉及到不同政府部門的權(quán)力再分配，再行政化思路變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的可能性也不大。事實(shí)上，眾多政府部門對于衛(wèi)生行政部門在新醫(yī)改過程中擴(kuò)充自身權(quán)力范圍的努力，普遍持不以為然的態(tài)度。大多數(shù)公立醫(yī)院的院長們對此也不以為然，因?yàn)槿绱艘粊?，衛(wèi)生行政部門的主管就成為各自直屬公立醫(yī)院的總院長了。但再行政化思路的很多內(nèi)容，例如財(cái)務(wù)上的“收支兩條線管理”和藥品與耗材上的集中招標(biāo)采購等，卻又體現(xiàn)在中央及各地醫(yī)改的很多政策文件之中，以及各地的具體實(shí)踐當(dāng)中。

另一種改革思路則是推動(dòng)去行政化，以徹底打破公立醫(yī)院所處的行政等級體制，賦予公立醫(yī)院真正的獨(dú)立法人地位。因此，去行政化的另一種說法就是法人化。

在公立醫(yī)院建立理事會制度，完善法人治理結(jié)構(gòu)，是公立醫(yī)院法人化改革的重點(diǎn)之一。很多人爭辯說，公立醫(yī)院的改革同國有企業(yè)的改革應(yīng)該有所不同。的確如此。但關(guān)鍵在于“有所不同”的地方何在？國有企業(yè)可以走向法人化，事業(yè)單位同樣也可以進(jìn)行法人化改革，這一點(diǎn)沒什么不同。事實(shí)上，公立組織（包括公立醫(yī)院）的法人化，正是全球性公共管理改革的重要內(nèi)容之一。但是，作為一種非營利性的組織，法人化公立組織的理事會構(gòu)成與作為營利性組織的國有企業(yè)有所不同。國有企業(yè)的董事會由股東組成，而非營利性組織的理事會則是由利益相關(guān)者組成。具體到法人化的公立醫(yī)院，其理事會由醫(yī)院出資人代表、醫(yī)院法人代表、醫(yī)院職工代表、消費(fèi)者代表以及其他人士組成。理事會負(fù)責(zé)戰(zhàn)略決策和管理層的聘任，而醫(yī)院的日常管理由院長及其管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。

去行政化或法人化的改革意味著政府與公立醫(yī)院的關(guān)系發(fā)生了深刻的變化，也意味著政府的職能發(fā)生了深刻的變化。在去行政化的新制度架構(gòu)中，各類公立醫(yī)院盡管由不同的政府部門出資建立，但是它們都是獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)提供者，擁有完全的管理自主權(quán)。政府部門，包括衛(wèi)生部門、財(cái)政部門、人力資源管理部門、物價(jià)部門，則扮演兩個(gè)角色：其一是監(jiān)管者，包括對醫(yī)療服務(wù)市場準(zhǔn)入、醫(yī)療服務(wù)最低質(zhì)量保障、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的最高價(jià)格等方面進(jìn)行管制；其二是服務(wù)購買者，包括對公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)（通過公立醫(yī)療保險(xiǎn)）、特定類型的醫(yī)療服務(wù)（例如精神病、傳染病以及各類疑難雜癥）、醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)前沿的探索，進(jìn)行購買。唯有如此，公立醫(yī)院才能與民營醫(yī)院成為身份平等的服務(wù)提供者，在同一個(gè)平等的平臺上競爭，以自己全面良好的或獨(dú)具特色的服務(wù)品質(zhì)來換取來自民眾自費(fèi)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)更多的付賬，同時(shí)爭取來自政府的購買合同（即各種項(xiàng)目）。

公立醫(yī)院再行政化還是去行政化，這兩種改革思路可能會帶來什么樣的后果，其后果孰優(yōu)孰劣，這里無法詳述。但無論如何，有兩件事情是可以確定的。

第一，這兩種思路所帶來的后果是大不相同的。這里僅舉一例，在去行政化的改革中，各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能打破行政區(qū)劃和管轄的限制，以自下而上的方式自主地進(jìn)行現(xiàn)有資源的重新配置，包括進(jìn)行資源的橫向和縱向整合，從而在全民醫(yī)保的大背景下滿足廣大參保者和民眾對不同層次醫(yī)療服務(wù)的需求。這種發(fā)自基層的、積極主動(dòng)的、自下而上的資源再配置，同源自政府動(dòng)員甚至命令的、自上而下式的資源再配置，其效果顯然是不可同日而語的。

第二，這兩種思路要在現(xiàn)實(shí)中得到完整的實(shí)現(xiàn)，都是艱難的。無論依照哪一種思路來推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，正如陳竺部長所說，都要涉及“深層次體制機(jī)制問題”。這些深層次問題，之所以如陳竺部長所言的“一言難盡”，關(guān)鍵在于都涉及到各政府部門的權(quán)力調(diào)整。

體制改革的核心，其實(shí)就是政府權(quán)力的再調(diào)整，這一點(diǎn)舉世皆然。政府部門的天性就是不愿意喪失已有的權(quán)力而且還想增添更多的權(quán)力，這一點(diǎn)同樣舉世皆然，也沒有必要多加指責(zé)。但是，在中國較為特殊的是，很多政府官員對于作為改革核心的權(quán)力再調(diào)整，不愿采取直面的態(tài)度，而是采取躲躲閃閃、吞吞吐吐、猶猶豫豫的態(tài)度。正是這種情形，導(dǎo)致改革的整體思路曖昧不清。

二、《新醫(yī)改方案》傾向于去行政化的改革思路

具體到公立醫(yī)院改革的兩種改革思路，無論是國家的《新醫(yī)改方案》，還是國家的公立醫(yī)院改革《指導(dǎo)意見》，都沒有給出正面的、清晰的、完整的表述。但是，總體來說，公立醫(yī)院法人化的改革思路在《新醫(yī)改方案》中得到了充分的認(rèn)可。

《新醫(yī)改方案》的“指導(dǎo)思想”這一部分（第一條），重申了胡錦濤總書記在17大報(bào)告中提出的“四分開”原則，即“實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開?！?公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵就在于如何落實(shí)“四分開”的原則?！肮苻k分開”是“四分開”的核心，即讓公立醫(yī)院同各級衛(wèi)生行政部門脫離行政隸屬關(guān)系，“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”。在實(shí)施行政脫鉤之后，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有大小之分，有名無名之分，?？婆c綜合之分，而不再擁有行政級別。在行政脫鉤之后，最為重要就是“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。

進(jìn)而，2009年4月7日國務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》（以下簡稱《醫(yī)改實(shí)施方案》），明確要求：（1）鼓勵(lì)各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)；（2）完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)人事制度改革，明確院長選拔任用和崗位規(guī)范，完善醫(yī)務(wù)人員職稱評定制度，實(shí)行崗位績效工資制度；（3）建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，鼓勵(lì)地方探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的辦法和形式；（4）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)，實(shí)行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)；（5）探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價(jià)制度；（6）嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制，全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會監(jiān)督。在這里，有些內(nèi)容與管辦分開無關(guān)，但其主旨還是推動(dòng)公立醫(yī)院走向法人化。

就政府與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，國家《醫(yī)改實(shí)施方案》明確要求：（1）逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道；（2）政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)償?shù)龋瑢⑨t(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)，對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜；（3）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為；（4）推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決，藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍；（5）積極探索醫(yī)藥分開的多種有效途徑；（6）適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價(jià)格；（7）定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測算，科學(xué)考評醫(yī)療服務(wù)效率；（8）公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%；（9）鼓勵(lì)各地探索建立醫(yī)療服務(wù)定價(jià)由利益相關(guān)方參與協(xié)商的機(jī)制。

由此可見，無論是國家的《新醫(yī)改方案》還是國家的《醫(yī)改實(shí)施方案》，基本上都明確了公立醫(yī)院法人化的改革方向。然而，有所缺憾的是，國家醫(yī)改方案在去行政化以及重新界定政府職能上，著力不深、著墨不濃。在某些重要環(huán)節(jié)上，再行政化和去行政化的兩種思路并存。例如，如上文所展示的，就醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材的價(jià)格制度上，國家《醫(yī)改實(shí)施方案》一方面“要求適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價(jià)格”，另一方面又提出“鼓勵(lì)各地探索建立醫(yī)療服務(wù)定價(jià)由利益相關(guān)方參與協(xié)商的機(jī)制”。前者似乎暗示了現(xiàn)行行政定價(jià)體制的不可動(dòng)搖性，而后者又為改革現(xiàn)行行政定價(jià)體制，并走向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買醫(yī)藥服務(wù)的新格局，開辟了新的空間。

客觀地說，對于《新醫(yī)改方案》所提出的公立醫(yī)院走向法人化的改革思路，相當(dāng)一部分公立醫(yī)院管理者持謹(jǐn)慎歡迎的態(tài)度。2010年11月27日第四屆中國醫(yī)院院長年會在成都展開，會議期間，在主辦方進(jìn)行的一次問卷調(diào)查中，170位醫(yī)院（絕大多數(shù)為公立醫(yī)院）院長中，就推進(jìn)新醫(yī)改的關(guān)鍵點(diǎn)，56%選擇了“建立法人治理結(jié)構(gòu)”，45%選擇了“去行政化”。這次調(diào)查還顯示，院長們大多認(rèn)為，公立醫(yī)院遭遇的壓力和面臨的挑戰(zhàn)，主要緣于新醫(yī)改政策未落實(shí)、政府補(bǔ)償不充分、醫(yī)保支付改革不確定、醫(yī)院公益責(zé)任未厘清、院長職責(zé)權(quán)利不明確等。一言以蔽之，政府與公立醫(yī)院的關(guān)系不清不楚。

盡管相當(dāng)一部分公立醫(yī)院的院長對于新醫(yī)改政策中所提出的公立醫(yī)院法人化方向抱有積極的預(yù)期，但是他們在改革進(jìn)程中很大程度上只是被動(dòng)的角色。真正的主動(dòng)角色是政府部門；用政治學(xué)的專業(yè)術(shù)語講，就是“國家行動(dòng)者”（state actors）。鑒于行政力量的無所不在、無比強(qiáng)大，如果在去行政化的原則和方向上沒有加以明確，在現(xiàn)實(shí)中公立醫(yī)院法人化改革的種種努力必將遭到各種行政力量的有意無意的干擾甚至阻撓。在實(shí)踐中，公立醫(yī)院法人化改革的新努力，會在不同程度上遭到抵消；公立醫(yī)院法人化改革的新空間，會在很大程度上遭到壓縮。

三、《10號通知》明確了去行政化的改革方向

正當(dāng)再行政化和去行政化的努力糾結(jié)甚至纏斗在一起的時(shí)候，《10號通知》猶如春風(fēng)拂面，再次明確了去行政化的改革方向和原則。

首先，在2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排中，《10號通知》所確定的前兩位工作，就是管辦分開和政事分開，而且內(nèi)容清晰、措辭有力。

在題為“推進(jìn)管辦分開，深化公立醫(yī)院管理體制改革”的第一項(xiàng)工作安排中，《10號通知》明確要“加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門全行業(yè)管理職責(zé)?！焙喲灾?，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該扮演好裁判員的角色?！八嗅t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均由衛(wèi)生行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管?！奔热皇遣门袉T，當(dāng)然不能同時(shí)擔(dān)任運(yùn)動(dòng)隊(duì)的領(lǐng)隊(duì)或教練員，因此《10號通知》明確提出：“各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)?！?/p>

作為運(yùn)動(dòng)隊(duì)，各家公立醫(yī)院或許要加入某個(gè)俱樂部或集團(tuán)，或許隸屬于某個(gè)體工大隊(duì)。無論是俱樂部、集團(tuán)還是體工大隊(duì)，總不能由裁判員們來組建并管理吧。因此，《10號通知》順理成章地提出要“采取設(shè)立專門管理機(jī)構(gòu)等多種形式確定政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，由其履行政府舉辦公立醫(yī)院的職能，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)監(jiān)管、績效考核和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的任用?！?/p>

在題為“推進(jìn)政事分開，完善公立醫(yī)院法人治理機(jī)制”的第二項(xiàng)工作安排中，《10號通知》明確要“探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。無論屬于哪里，公立醫(yī)院自己如果要成為獨(dú)立的法人，那就必須建立法人治理結(jié)構(gòu)。理事會是這個(gè)法人的決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理、制度建設(shè)以及管理層的選聘等重大決策，而院長及醫(yī)院管理層則負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常運(yùn)行。當(dāng)然，在任何組織的法人治理結(jié)構(gòu)中，都必須有監(jiān)督機(jī)構(gòu)。除了《10號通知》提及的“職工代表大會”之外，或許在規(guī)模較大的公立醫(yī)院中還有必要設(shè)置監(jiān)事會。作為非營利性組織，公立醫(yī)院理事會成員應(yīng)該由各種利益相關(guān)者組成。對此，《10號通知》的陳述非常清楚：“公立醫(yī)院理事會成員應(yīng)包括政府有關(guān)部門代表、政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)代表、醫(yī)院職工代表、服務(wù)對象代表、專家學(xué)者等。”在這里，“專家學(xué)者”基本上扮演獨(dú)立理事的角色。

其次，《10號通知》明確提出了院長成為職業(yè)經(jīng)理人的新改革思路。早在2007年11月22日，石應(yīng)康在接受《南方周末》采訪時(shí)曾感到疑惑：“院長是官，還是職業(yè)經(jīng)理人？”3年多過去了，《10號通知》終于給出了相對明確的“提法”：“完善公立醫(yī)院院長任用制度，探索公開招聘院長，在任用或招聘中突出專業(yè)化管理能力。加強(qiáng)院長管理能力培訓(xùn)，推進(jìn)院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。按照國家政策指導(dǎo)建立院長收入分配激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制?！敝哉f這些“提法”的明確性還具有“相對”性，是因?yàn)檫@些“提法”依然沒有明確涉及院長及醫(yī)院管理層收入、職責(zé)、激勵(lì)和約束的游戲規(guī)則。這一游戲規(guī)則其實(shí)很簡單：合同。

當(dāng)然，在明確“管辦分開、政事分開”的改革方向和原則之外，《10號通知》至少對兩大事項(xiàng)的提法還有不大明確之處。

其一，政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院理事會的關(guān)系。《10號通知》提出：“公立醫(yī)院的功能定位、發(fā)展規(guī)劃、重大投資、院長及醫(yī)院管理層薪酬制定等權(quán)力由政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)或理事會行使?！边@里所列的諸多事項(xiàng)，顯然都屬于一個(gè)組織的戰(zhàn)略管理范疇。如果要“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位和經(jīng)營管理自主權(quán)”，那么這些戰(zhàn)略管理的決策權(quán)均應(yīng)該由該組織的理事會來承擔(dān)，而不應(yīng)由該組織的所有者獨(dú)攬。當(dāng)然，作為公立醫(yī)院的所有者，政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)有權(quán)派理事參加理事會，至于在理事會中有多少席位以及有多大的投票權(quán)，則取決于該所有者與其他利益相關(guān)者的協(xié)商和共識，而這種共識必須通過公立醫(yī)院組織章程的形式確定下來。

總之，除非某公立醫(yī)院并非獨(dú)立法人而只是政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的一個(gè)分支機(jī)構(gòu)，否則政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)作為公立醫(yī)院的所有者不應(yīng)承擔(dān)其戰(zhàn)略管理的職責(zé)。但是，作為所有者，政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)顯然有權(quán)對公立醫(yī)院的績效進(jìn)行監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果通過理事會對醫(yī)院的管理層進(jìn)行必要的干預(yù)（例如獎(jiǎng)懲、任免、鼓勵(lì)、勸戒等）。

就績效管理而言，《10號通知》的提法是：“合理確定公立醫(yī)院績效考核制度。研究建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，逐步擴(kuò)大考核結(jié)果公開范圍，并將考核結(jié)果與院長任免、獎(jiǎng)懲和醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、工作人員平均收入水平等掛鉤?！边@些“提法”首先沒有明確誰來負(fù)責(zé)績效監(jiān)測、考核和管理；其次，給人一種行政化的感覺，即上級考核下級。這其中的問題在于，究竟如何建立一種法人化的新績效管理模式，而不是沿襲行政化的舊工作評比模式，還需要進(jìn)一步在國家政策上加以明確。

其二，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管的職責(zé)劃分問題。

作為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域全行業(yè)的監(jiān)管者（裁判員），衛(wèi)生行政部門的職責(zé)已經(jīng)在《10號通知》中關(guān)于“管辦分開”的工作安排中加以明確，即“完善機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，健全醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和質(zhì)量評價(jià)體系，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量安全和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行監(jiān)測監(jiān)管。”重點(diǎn)在于市場準(zhǔn)入和質(zhì)量安全保障。那么，對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)方面的監(jiān)管職責(zé)如何安排呢？

    對此，《10號通知》給出了如下專門的陳述：“加強(qiáng)對公立醫(yī)院履行功能定位和發(fā)展建設(shè)、投融資行為的監(jiān)管，強(qiáng)化預(yù)算、收支、資產(chǎn)、成本核算與控制等財(cái)務(wù)管理的監(jiān)管。探索建立醫(yī)院總會計(jì)師制度，建立健全內(nèi)部控制制度，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度。”

這段陳述有兩點(diǎn)不大明確之處：一是管理和監(jiān)管沒有分清；二是監(jiān)管職能由誰來承擔(dān)？這里所列的“投融資行為”和“預(yù)算”，一般均屬于重大戰(zhàn)略管理事項(xiàng)，而“收支、資產(chǎn)、成本核算與控制”則屬于日常財(cái)務(wù)管理的范疇。在任何法人化的組織之中，一般而言，戰(zhàn)略管理的職責(zé)均由理事會來承擔(dān)，而日常財(cái)務(wù)管理職責(zé)均由管理層中的財(cái)務(wù)總監(jiān)（或稱總會計(jì)師）來承擔(dān)。而財(cái)務(wù)監(jiān)管則包含兩大內(nèi)容：一是制定游戲規(guī)則，包括針對非營利組織的投融資制度、會計(jì)制度、審計(jì)制度和信息披露制度；二是明確規(guī)則的執(zhí)行者，即監(jiān)管者。對這些重大問題，《10號通知》的措辭模糊，這在一定程度上反映出我國公共管理領(lǐng)域?qū)τ诒O(jiān)管的理論認(rèn)識和實(shí)施手段，都存在著極大的不足。當(dāng)然，將行政管理與監(jiān)管混為一談因而監(jiān)管經(jīng)常失靈的問題，不僅體現(xiàn)在公立醫(yī)院改革之中，而且還體現(xiàn)在其他領(lǐng)域的改革之中，在某些領(lǐng)域的表現(xiàn)甚至達(dá)到了“問題很嚴(yán)重”、“民眾很生氣”的地步。

正如所有涉及改革的政府文件一樣，《10號通知》并非十全十美。但是，這份在2011年初春頒布的政府文件，為所有關(guān)心并涉足公立醫(yī)院改革的各方人士帶來春天的信息。